terça-feira, 18 de maio de 2010

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO NA CRIANÇA

Ana Luisa Silva Pereira, Claúdia de Sousa Morais, Isabella Lorrayne Ataíde
Rafaella Fonseca Mesquita, Stephany Borges Martins
5° período


O acidente vascular cerebral (AVC) é um sinal clínico de uma insuficiência cerebral que tem como etiologia: trombose, hemorragia, isquemia e espasmo. Ocorre uma diminuição ou uma deficiência de irrigação sangüínea cerebral, ocasionando uma lesão celular e alterações funcionais e neurológicas.

Esta insuficiência cerebral, se manifesta alterando as funções motoras, sensitivas, mental, perceptiva e de linguagem, embora haja uma variação do quadro clínico em função da extensão da lesão. Também conhecido como “derrame cerebral”, é a principal causa de incapacitação física e mental em vários países do mundo. Sendo classificada em dois tipos: Isquêmico e Hemorrágico.

O AVC Isquêmico ocorre quando não há circulação sangüínea adequada para determinada área do cérebro, por uma obstrução no vaso ou redução no fluxo sangüíneo do corpo. Pode ocorrer em situações como a trombose arterial, onde um coágulo se forma dentro do vaso, levando a uma obstrução total ou parcial, que ocorrem frequentemente nas artérias carótidas e cerebrais. Ou por uma embolia cerebral, causada por um coágulo que tem por etiologia arritmia cardíaca, doenças valvulares ou um ateroma, que se desprende e obstrui a passagem de sangue.

AVC Hemorrágico é decorrente de uma ruptura de um vaso da cavidade craniana extravassando sangue para dentro do cérebro ou para dentro do liquor. As hemorragias são classificadas de acordo com a sua localização e são denominadas: extradural, subdural, subaracnóide, intraventricular e intracerebral; de acordo com o vaso que foi rompido, ou seja, artéria, capilar e veias; além da causa hemorrágica – primária ou espontânea ou secundária (provocada).

Essa patologia não atinge somente adultos, mas também crianças, sendo raros nesse último. Por isso pouco comentada, mas tem se tornado importante devido à gravidade de suas complicações. Nas crianças também ocorre as duas formas de AVC, tanto hemorrágico, como o isquêmico.

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Atualmente muito já se sabe sobre as possíveis causas dos acidentes vasculares cerebrais no adulto, sendo as mais frequentes a hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, arritmias cardíacas, eclâmpsia, uso de anticoagulantes e abuso de drogas como álcool, crack e cocaína. Já nas crianças, ele ocorre devido a anemia falciforme, cardiopatias congênitas ou adquiridas, no caso do AVC Isquêmico, enquanto que as causas de AVC hemorrágico incluem malformações vasculares e trauma.

Os casos de AVE hemorrágico são de aproximadamente 1.1 a cada 100.000 crianças. Estes podem variar entre hemorragia intraparenquimatosa espontânea e hemorragia subaracnoide não traumática.

As manifestações clínicas de AVC hemorrágicos pediátricos são diversos e normalmente muitos inespecíficas. Crianças que apresentarem algumas dessas características clínicas como convulsões durante o período neonatal e no período pós operatório submetidas a cirurgia cardíaca, início de déficit neurológico focal durante qualquer período, alteração no nível de consciência ,particularmente quando associada a dor devem ser submetidas a triagem obrigatória para AVC. As convulsões são o achado mais comum durante o período neonatal e sua descoberta precoce no diagnóstico parece predispor a criança a um quadro posterior de epilepsia se manifestando de 8 a 12% dos casos. Mudancas clínicas como a hemiparesia está presente em menos de 25% dos neonatos que apresentam AVC.

Esses sintomas são produzidos, porque o tecido cerebral depende de uma carga metabólica alta de oxigênio e glicose, sendo que qualquer comprometimento na circulação nas áreas afetadas pela oclusão vascular ocasiona a diminuição de substratos metabólicos em questão de minuto, sendo uma situação exacerbada por um grande acúmulo de metabólitos tóxicos, um déficits de energia e danos as células que foram afetadas.

Para o diagnostico de AVC são utilizados os exames de neuroimagem, sendo mais comum a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. As informações obtidas nesses exames vão ajudar a revelar a etiologia do AVC. Nas crianças o diagnostico é um desafio, já que é difícil determinar o grau e local da lesão cerebral.

A maior parte dos estudos aponta a tomografia computadorizada (TC) como sendo o exame mais adequado para o diagnostico de AVC hemorrágico, devido a sua facilidade, rapidez e praticidade. Isso porque, evidencia a área de sangramento imediatamente após a instalação dos sintomas, diferenciando do AVC isquêmico. Outra vantagem da TC é a possibilidade de realizá-la independente do estado clinico do paciente, diferentemente da ressonância magnética que necessita da estabilização do quadro clinico do paciente.

Vários autores abordam o ultra-som, também, como um método bastante eficaz, principalmente, no período neonatal para avaliar a hemorragia intraventricular ou da matriz germinativa e detectar anormalidades no fluxo sanguíneo cerebral em pacientes com suspeita de dissecção arterial.

O tratamento necessita muitas vezes de uma equipe multidisciplinar, envolvendo médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e outros.

Em relação ao AVC hemorrágico, a abordagem terapêutica mais comumente empregada é o tratamento cirúrgico de hematomas intracranianos e a clipagem ou embolização de aneurismas cerebrais. Essa abordagem tem o objetivo de estabilizar a criança desde a entrada na emergência até o tratamento na unidade de terapia intensiva.

Os controles metabólico, hídrico e da temperatura corporal são extremamente importantes. A temperatura deve ser monitorizada, evitando a febre ou hipertermia, uma vez que estas condições aumentam o metabolismo, potencializando uma maior lesão neuronal.

Uma vez estabelecida via aérea adequada e caso o padrão respiratório seja satisfatório, não há necessidade de fornecimento suplementar de oxigênio. Dependendo do nível de consciência e do padrão respiratório, deve-se instituir entubação e ventilação mecânica.

O "Hospital for Sick Children", de Toronto, avaliou o uso de antiplaquetário para o tratamento de coágulos sistêmicos e verificou que 25% das crianças tratadas necessitaram de transfusão de sangue devido a hemorragias excessivas.

Não existem normas estabelecidas quanto ao tratamento de trombose de seio venoso em crianças. Levantamentos revelam que dois terços dos recém-nascidos e um terço das crianças mais velhas não receberam qualquer terapêutica anticoagulante.
O tratamento do AVC hemorrágico em crianças depende muito da causa e do estado doente que a criança apresenta. O diagnóstico correto do tipo de lesão e extremamente fundamental para determinar qual a terapêutica mais adequada a ser utilizada. Os tratamentos das malformações vasculares incluem cirurgia, radiocirurgia e embolização endovascular.

O programa fisioterápico precoce, intensivo, eficaz, é sempre necessário, importante e principalmente capaz de prevenir as possíveis complicações, aumentando assim, a expectativa e a qualidade de vida do paciente mais próxima do normal.

A reabilitação após o AVC significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação.

O fisioterapeuta começará por atividades de mobilidade. Estas atividades o fará libertar-se de "medos" e "inseguranças" causados pelo desequilíbrio corporal. Serão realizados exercícios de fortalecimento e alongamento muscular, treino de equilíbrio e estímulos da sensibilidade.

Muitas atividades fisioterapêuticas que começaram durante o início da recuperação, são apropriadamente modificadas para desafiar e fazer com que o paciente possa progredir até sua recuperação. Serão enfatizadas combinações motoras que permitem a concretização das tarefas alimentares, higiênicas, locomoção e outras tarefas funcionais.

Referências Bibliográficas:

MEKITARIAN FILHO, Eduardo and CARVALHO, Werther Brunow de. Acidentes vasculares encefálicos em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2009, vol.85, n.6, pp. 469-479. ISSN 0021-7557.

SILVA,Luciana Leite Melo e; MOURA, Carlos Eduardo Maciel de; GODOY, Jose Roberto pimenta. Fatores de risco para o acidente vascular encefálico. Universitas Ciências da Saúde- vol.03 n.01-pp.145-160.

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