Acidente vascular cerebral isquêmico

Postado pelos alunos: Gustavo Xavier, Paula de Almeida, Rayane Vilela, Rayssa Gianni e Tamires Camargos.

A expressão “acidente vascular cerebral” refere-se ao comprometimento da função cerebral desencadeado por alterações histopatológicas envolvendo um ou vários vasos sangüíneos intra ou extracranianos.

O AVC do tipo isquêmico é mais freqüente e ocorre devido à presença de êmbolos sangüíneos que se desprendem de regiões ricas em trombos (sangue coagulado) como num coração doente, ou em placas de aterosclerose das artérias do pescoço. Esses êmbolos são responsáveis pela obstrução dos vasos de uma região cerebral, levando à queda na perfusão tecidual e conseqüentemente no aporte de oxigênio.

De acordo com o estudo “Revascularização Clínica e Intervencionista no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo: opinião nacional”, as doenças cerebrovasculares estão entre as três primeiras causas de morte no Brasil e são responsáveis por um impacto considerável na saúde da população. De acordo com as estatísticas, cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicos. Dentre os hemorrágicos, estima-se que 10% são hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnóideas.

Nos Estados Unidos da América (EUA), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem sido considerado uma emergência médica. Essa consideração é resultado da aprovação do ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) como trombolítico utilizado em casos selecionados de AVC isquêmico agudo.

Para que o dano causado no sistema nervoso central seja minimizado, a intervenção terapêutica deve ser realizada de modo a respeitar o momento oportuno para a mesma. Uma vez que esse momento, denominado “janela terapêutica”, tem a duração de poucas horas, e necessário o rápido atendimento às pessoas vítimas do AVC agudo.

Visto que são consideradas como situações de ameaça à vida, as doenças cerebrovasculares exigem da população uma atenção que envolva o conhecimento dos sintomas que podem ser indicativos de um AVC. Torna-se necessário também, o treinamento dos profissionais da saúde, principalmente aqueles que lidam com pacientes de urgência, para que seja realizado um manejo adequado dos mesmos. Da mesma forma, deve haver uma adequação direcionada às instituições que prestam serviços de assistência médica, no intuito de proporcionar um atendimento rápido aos pacientes com AVC, disponibilizando, por exemplo, o acesso imediato à tomografia computadorizada de crânio.

A participação de especialistas na interpretação de exames de neuroimagem é importante, uma vez que se utiliza o trombolítico nos casos de AVC agudo. De acordo com a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDC), os centros de referência para diagnóstico e tratamento dessa patologia deveriam ser classificados de acordo com os seguintes quesitos: equipe organizada e capacitada, com protocolos clínicos e assistenciais escritos para atendimento dos pacientes com AVC, coordenada por neurologista clínico. Os neurologistas devem estar disponíveis 24 horas por dia/7dias da semana. Fazem parte ainda da equipe, a enfermagem especializada em emergência e atendimento de pacientes com AVC, a equipe de reabilitação neurológica, um serviço de emergência com capacidade para monitorização contínua cardiovascular e respiratória, uma unidade de Terapia Intensiva (obrigatório), um laboratório clínico 24 horas, tomografia computadorizada 24 horas, uma equipe neurocirúrgica 24 horas, banco de sangue, ultra-som vascular extracraniano e ecocardiografia transtorácica. Os centros que apresentassem os itens descritos, seriam enquadrados no nível B. Já os do nível A, seriam aqueles que apresentassem, além do que foi descrito para o nível B, os seguintes recursos: equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de pacientes com AVC de maior complexidade, ressonância magnética com técnicas para difusão e perfusão, doppler transcraniano, ecocardiografia transesofágica, angioressonância magnética ou angiotomografia computadorizada, angiografia digital, neurorradiologia Intervencionista e unidade de AVC agudo com área física determinada.

Para que o diagnóstico do AVC isquêmico seja realizado de maneira eficaz, a participação de um neurologista é de extrema importância para que seja estabelecida a conduta para o tratamento, por exemplo. A confirmação diagnóstica deverá ser conduzida por meio da neuroimagem, tomografia computadorizada ou da ressonância magnética. Com relação à tomografia, o ideal é que seja realizada em até 25 minutos desde a admissão do paciente. Dependendo do quadro clínico e da opinião dos médicos, será utilizado contraste. Já a ressonância, pode ser realizada com a finalidade de estudar o crânio, desde que essa conduta seja efetuada em tempo hábil.

Mediante a utilização de trombolíticos, algumas complicações hemorrágicas podem ser instaladas durante as primeiras 24 horas da terapia. Nesse caso, a equipe deve estar atenta para uma possível deterioração neurológica, presença que quadros que envolvam náuseas, vômitos, cefaléia e hipertensão aguda.

Oliveira, R.M.C. realizou uma revisão bibliográfica sobre o acidente vascular cerebral isquêmico com efeito de massa. Em sua revisão, explica que na evolução do edema cerebral ocorre, inicialmente, falência nas bombas de sódio, o que leva a um edema intracelular decorrente do acúmulo de sódio e água dentro da célula. Dessa forma, ocorre reperfusão sanguínea e quebra da barreira hematoencefálica no tecido isquêmico, gerando um edema extracelular. Com o progresso do edema, ocorre um deslocamento das estruturas encefálicas a partir da linha média. Se o volume do edema não é compensado pela acomodação de outras estruturas, percebe-se uma elevação da pressão intracraniana (PIC). É, justamente, essa elevação da PIC, juntamente com as alterações no tecido isquêmico, que vão contribuir para o declínio neurológico do paciente.

Pacientes com infarto por oclusão da artéria cerebral média (ACM) são acometidos, frequentemente, por déficits neurológicos graves, desvio forçado do olhar e da cabeça, afasia global, rebaixamento do nível de consciência e hemianopsia. Os dois últimos, juntamente com o infarto em território de toda ACM nos exames de imagem para diagnóstico são fatores indicativos de morte ou de alguma seqüela grave.

O edema cerebral extenso ocorre, principalmente, devido a eventos cardioembólicos, oclusão e dissecação da artéria carótida interna.

A tomografia computadorizada de crânio (TCC) tem sido analisada em fases mais precoces dos infartos. Em uma TCC de pacientes com infarto hemisférico realizada precocemente, podem-se notar, principalmente, sinais de edema focal (apagamento de sulcos corticais, compressão de ventrículos e deslocamento de estruturas da linha média), hipodensidade focal e hiperdensidade da ACM. Considera-se que, quanto mais precoce o edema, mais desfavorável deve ser a sua evolução. Aqueles pacientes com pira do quadro clínico devem repetir a TCC, com o intuito de avaliar o grau de deslocamento das estruturas encefálicas pelo edema ou uma possível transformação hemorrágica.

A ressonância magnética (RM) também tem auxiliado no diagnóstico mais precoce da extensão da isquemia cerebral. Alterações isquêmicas podem ser detectadas pela RM por difusão de duas a seis horas após o início dos sintomas. A evolução clínica da isquemia cerebral está relacionada com dimensão da lesão medida na RM. É considerada uma técnica não invasiva relativamente rápida para documentar uma diminuição local de fluxo sanguíneo cerebral. monitorização da PIC é a medida da pressão do liquor intraventricular. Esse acompanhamento, em pacientes com infarto cerebral extenso em território da ACM e com hipertensão intracraniana (HIC), pode prever a evolução, mas não auxilia no aumento da sobrevida nem na redução de seqüelas. Apesar dos benefícios, essa monitorização pode apresentar complicações graves como a hemorragia e a infeccção.

Para o tratamento do infarto com efeito de massa, fatores como a intensidade do edema, o tempo de AVC, a idade do paciente, o local do infarto e o grau de complascência cerebral devem ser considerados.

O quadro neurológico de pacientes com infarto extenso pode ser agravado por alterações metabólicas. Infecciosas, crises convulsivas e o uso inadequado de medicações.

Os agentes hiperosmolares contribuem para uma redução na PIC e um aumento da complascência intracraniana por vasoconstrição cerebral, o que reduz a incidência e a gravidade das ondas em platô. Além disso, diuréticos, barbitúricos e corticóides também podem contribuir para uma redução ou controle da PIC quando corretamente indicados.

A intervenção cirúrgica é indicada quando se esgotam todas as outras possibilidades de contenção da HIC e uma eventual herniação. Nesse ponto, muitas vezes, o infarto já assumiu proporções irreversíveis. O procedimento deve ser realizado o mais rápido possível. A craniotomia extensa permite melhor protrusão do tecido edemaciado, reduzindo os riscos relativos à compressão de estruturas vasculares na borda do osso, o que poderia agravar o infarto.

O artigo “Sinais tomográficos precoces do AVC isquêmico”, aponta que o uso da fibrinólise, como terapêutica para o acidente vascular cerebral (AVC), é de grande importância. Em contrapartida, a American Heart Association assegura que essa técnica será indicada apenas se o diagnóstico de AVC e a Tomografia Axial Computadorizada (TAC) forem avaliados por médicos competentes. A TAC é apontada como um exame “chave” na avaliação de indivíduos portadores de AVC, além de ser eficaz na diferenciação de AVC isquêmico e outras patologias.

Existem três alterações importantes que são visualizadas pela TAC após um AVC isquêmico: Edema isquêmico, sinal da artéria hiperdensa (SAH) e edema cerebral

O edema isquêmico indica um aumento de água intracelular como conseqüência da isquemia. Na tomografia é visualizado como uma hipodensidade do parênquima cerebral. A hipodensidade pode estar presente na substância cinzenta (ínsula, núcleos da base e córtex), o que implica a existência de lesões irreversíveis no tecido cerebral. Já a inexistência da hipodensidade é o contrário, ainda não há dano irreversível.

Quando em uma TAC com ausência de contraste, aparecem vasos hiperdensos, significa que há presença do sinal da artéria hiperdensa, encontrada com mais freqüência na artéria cerebral média. Alguns estudos evidenciam que a SAH está associada ao infarto, mas essa questão é controversa.

O edema cerebral pode decorrer de um edema isquêmico ou de uma vasodilatação. Na maioria das vezes é bem visualizado na tomografia, indicado por um aniquilamento dos sulcos corticais ou pela compressão do ventrículo lateral homolateral. Quando há desvio da linha média a visualização na tomografia não é eficaz (nas primeiras 6 horas), e esse quadro indica um edema cerebral grave.

A utilização da TC e da RM para um diagnóstico precoce da extensão do AVC é considerável, devido à sua utilidade, disponibilidade e validação. Além disso, tornam-se imprescindíveis um acompanhamento e um tratamento específico adequado para o caso. Conclui-se ainda que a terapêutica fibrinolítica no AVC isquêmico será importante, desde que os médicos estejam familiarizados com as imagens obtidas pelo recurso apresentado.

Confira as imagens e os artigos:

• Revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral isquêmico agudo: opinião nacional.
• Sinais tomográficos precoces do AVC isquêmico.
• Acidente vascular cerebral isquêmico com efeito de massa.